07-14 国际期刊速递丨今日热点：二尖瓣、心力衰

　　二尖瓣反流已经成为心血管研究和临床实践的前沿领域1，随着二尖瓣的发展，无论是否有最近引进的CardioBand®1–3和球囊扩张二尖瓣4，所有这些都可以通过导管技术植入。事实上，许多二尖瓣反流患者被认为不适合手术，因为左心室射血分数受损或其他原因的并存病，也被最新的ESC指南所承认。5事实上，功能性二尖瓣反流频繁发生。伴有心力衰竭，预后不良。6例瓣膜手术被证明不如优化的药物治疗、心脏再同步治疗、长期心室辅助装置或心脏移植。最近的coapt7和mitra-fr-trials8测试了Mitraclip®对不幸结果不同的患者的安全性和有效性。英国伦敦圣托马斯医院的伯纳德·普伦德加斯特和他的同事们在题为“心力衰竭中的二尖瓣反流：重新思考的时候”的观点中仔细讨论了这两项试验的经验。9他们认为，对心力衰竭患者进行仔细的超声心动图筛选是在进行最佳治疗之前和之后，确定合适的候选者和经导管介入治疗的最佳时机至关重要。虽然二尖瓣功能恢复的结果表明，那些晚期左室扩张的患者对二尖瓣没有反应，但Coapt的结果表明，早期治疗对中度左室扩张和严重的二尖瓣返流是有益的。需要进一步的研究来确定有明显左室扩张和严重二尖瓣返流的患者是否可以从边缘到边缘的修复中获益，因为他们在Mitra-Fr中的代表性不足，并且被排除在COAPT之外。

　　美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）临床实践指南工作组最近发布了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的综合性建议。1在这篇文章发表之前，临床医生必须回顾为血压（BP）、胆固醇、糖尿病和心血管（CV）风险评估准备科学声明、专家共识文件和临床实践指南，但现在它们合并为一个参考。该指南还涉及其他危险因素，包括饮食和营养、锻炼和体育活动，以及阿司匹林和烟草的使用。所有这些领域都在图1.2中突出显示，以患者为中心的优化性病风险的方法的建议已概述，包括基于团队的护理、共享决策策略的使用以及对健康的社会决定因素的评估。

　　新的指南从以病人为中心的策略开始，以实现全面的性病预防。本节重点介绍了基于团队的风险因素管理护理方法、共享决策工具的使用以及对健康的社会决定因素的仔细评估，以优化治疗。虽然这些概念对大多数临床医生来说并不陌生，但它们最初是被引入的，目的是提供一个框架，可以应用于这些建议的各个方面。

　　继发性（或功能性）二尖瓣反流（mr）常伴有心力衰竭综合征，预后不良。与优化的药物治疗、心脏再同步化治疗（crt）、长期心室功能性反流（mr）相比，初次手术治疗2未能对预后产生影响。LAR辅助装置和心脏移植。在这种情况下，瓣膜手术仍然具有挑战性，其结果比原发性（或退行性）MR效果差，且其适应症和技术选择没有有力的证据支持。3经导管治疗原发性和继发性MR已成为一种替代方法，可使用多种应用程序。蟑螂。其中，最广泛采用的是使用二尖瓣装置（雅培血管）进行边缘到边缘修复。然而，尽管自2003年以来已应用于70 000以上的患者，并且与主要为原发性MR（73%）患者的外科手术相比，有有利的证据，4到目前为止，还没有发表过针对继发性MR患者的随机研究。

　　在这项于2018年8月下旬公布的法国研究中，将5307例收缩性心力衰竭（射血分数15–40%）和严重功能性MR[有效反流孔面积（EROA）20 mm2或反流体积30 ml/拍]患者随机分配到EDGE。-边缘二尖瓣修复加上最佳药物治疗或单独最佳药物治疗。心衰的发病率为59%，而CRT的发病率为27%。尽管随访期间未监测药物变化，但两组患者的基线治疗情况相似。

　　社区中中度/重度孤立性mr表现出相当大的病因/机制异质性。功能性mr占主导地位，主要是fmr-v，但fmr-a频繁出现，变性mr占主导地位。尽管正常的EF会导致显著的过度死亡率和频繁的心力衰竭，但其结果与过度死亡率（特别是FMR-V）相当，但FMR-A却很普通。普遍性治疗不足保证针对特定mr原因/机制进行临床试验。

　　这篇社论引用了V.Dziadzko等人在2194页上的“社区中孤立性二尖瓣反流的原因和机制：临床背景和结果”。

　　经导管治疗二尖瓣反流（mr）强调需要准确描述二尖瓣解剖结构和功能障碍机制，以及识别严重的mr。最近的随机临床试验结果和以前的评估医学（inc.Luding心脏再同步治疗）和外科治疗表明，并非所有的mr患者都能从这些治疗中获益。1-5此外，在诊断和管理mr患者的知识和技能方面存在着重要的差距，这些在以前的研究中已经确定。6为了更好地理解如何解决这些差距，报告社区中出现mr患者的特征和结果的研究很重要。

　　在当前的欧洲心脏杂志上，Dziadzko等人7详细描述了一个大的、当代的孤立性显著（中度和重度）mr患者队列，并研究了mr类型与全因死亡率之间的关系。在727例孤立的显著性mr患者中，475例（65%）被归类为功能性mr（没有二尖瓣的任何结构异常），233例（32%）被归类为器质性mr（瓣膜的结构异常是导致瓣膜功能障碍的主要原因），其余3%被归类为混合性mr。病原学。功能性mr患者进一步分为左心室（LV）（59%）或左心房（41%）重构，导致二尖瓣错位（图1）。在有机mr患者中，退行性病因是mr的主要原因（72%）（图1）。这些结果与其他研究报告的各种病因学的发生频率形成了对比。8,9导致mr退行性（器质性）的原因是欧洲心脏调查中最常见的病因学，占61%，而缺血性病因学（功能性mr）仅在7%登记。克利夫兰诊所关于二尖瓣疾病病因的最新报告：23806例接受手术的患者中，58%的患者出现退行性病因，12%的患者出现缺血性病因。9不同的研究设计和定义排除了直接比较。在整个研究中，为了了解每种mr病因学的患病率差异结果的原因，并强调对mr机制进行准确分类的必要性，以及对用于病因学分类的术语达成共识。